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  12. 型式:(例:ANH25W/W202 等)
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  14. 新車or中古車購入:【新車/未使用車/中古車】
  15. 購入時期:(例:2010/07頃/およそ10年前 等)
  16. 保管状況:【シャッター付きガレージ/シャッター無しビルトイン/屋根付きカーポート(舗装)/
    屋根付きカーポート(未舗装)/屋根無し舗装/屋根無し未舗装/地下】
  17. ボディカバーの有無:
  18. 洗車頻度:【毎日/週2〜3/週1/月2〜3/月1/年数回/乗ったら必ず】
  19. 洗車方法:【ホースで流水/バケツで流水/雑巾で無水/洗車場/洗車機/GS等で手洗い/フクピカ等】
  20. 主な使用用途:【通勤通学/営業等/趣味/買い物等/その他】
  21. 使用頻度:【ほぼ毎日/週2〜3/週1/月2〜3/月1/年数回】
  22. 年間走行距離:【5000km以下/10000km以下/20000km以下/30000km以下/それ以上】
  23. 過去にポリマー加工/ガラスコーティングの経験は?:
  24. 過去に経験ありの方のみお答え下さい:
    ・どのようなお店で?【専業店/量販店/販売店/GS/その他】
    ・よろしければ店名を教えてください
    ・その時のご不満点などありましたらお聞かせ下さい
  25. 現状お車の気になる点は?(複数回答可):【木の枝やバッグ等で付いた傷/洗車傷や渦巻き傷/
    雨じみやその他のしみ/色あせ/前回施工時のバフ目/映り込みがぼやけているような気がする/
    艶など陰も形もない/気になるところはない】
  26. 今回ご希望のコーティング剤は?(複数回答可):【FD/BP EVO/RS EVO/RC/Shine Premium/ハイモースコート】
  27. 他にご希望のオプションは?(複数回答可):【超撥水ウィンドウシステム/ホイールコート/
    ルームクリーニング&ルームプロテクトコート/カーフィルム/その他】
  28. 当店のサイトを何でお知りになりましたか?:【サーチエンジン/他のサイトのリンク集/ブログ/みんカラ/
    友人、知人の紹介/その他】
  29. 当サイトに対するご意見、ご要望、施工に対するご要望やお車の状態等で
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